Kondral ve osteokondral lezyonlar, eklem yüzeyindeki kıkırdağın veya kıkırdakla birlikte altında bulunan kemik dokusunun hasarlanmasıyla ortaya çıkan ortopedik problemlerdir. Özellikle diz ekleminde görülen bu lezyonlar, genç ve aktif bireylerde spor yaralanmalarıyla ilişkili olabileceği gibi tekrarlayan mekanik yüklenmeler sonucunda da gelişebilir.
Adana’da diz ağrısı, hareket sırasında takılma veya eklem şişliği nedeniyle ortopedi değerlendirmesine başvuran hastalarda kıkırdak hasarının niteliğinin belirlenmesi, uygulanacak tedavinin planlanmasında önem taşır.
Kıkırdak lezyonları çoğu zaman eklem kireçlenmesiyle aynı hastalık olarak düşünülür. Oysa sınırlı bir bölgede meydana gelen kıkırdak kaybı ile eklemin geniş bir bölümünü etkileyen osteoartrit farklı biyolojik ve mekanik süreçleri temsil eder.
Bu ayrım yalnızca tanısal değildir. Eklem koruyucu cerrahinin hangi hastalarda değerlendirilebileceği de büyük ölçüde hasarın yaygınlığına ve alttaki kemik dokusunun durumuna bağlıdır.
Eklem Kıkırdağının Yapısı ve Sınırlı İyileşme Kapasitesi
Eklem yüzeylerini örten hiyalin kıkırdak (hyaline cartilage), düşük sürtünmeyle hareket etmeyi sağlayan, mekanik yüklere karşı dirençli özel bir bağ dokusudur.
Bu dokunun temel hücreleri kondrositlerdir (chondrocytes). Kondrositler, kıkırdağın mekanik özelliklerini oluşturan ekstraselüler matriksin üretimi ve devamlılığından sorumludur.
Matriksin önemli bileşenlerini tip II kollajen, proteoglikanlar ve su oluşturur. Özellikle agrekan, su tutma kapasitesi sayesinde kıkırdağın kompresif yükler karşısındaki dayanıklılığına katkıda bulunur.
Kıkırdak dokusunun dikkat çekici özelliği, doğrudan damar, sinir ve lenfatik yapı içermemesidir. Beslenmesi büyük ölçüde sinovyal sıvı aracılığıyla gerçekleşir.
Bu anatomik özellikler, kıkırdağın yaralanma sonrasında kendiliğinden iyileşme kapasitesini sınırlar.
Kondrosit Hasarı Neden Kolay Onarılamaz?
Diğer birçok dokuda yaralanma sonrasında damarlar aracılığıyla onarım hücreleri hasarlı bölgeye ulaşabilir.
Eklem kıkırdağında ise doğrudan damar dolaşımı bulunmadığından bu süreç oldukça sınırlıdır.
Yüzeysel kıkırdak lezyonlarında hasar yalnızca kıkırdak tabakası içinde kalabilir. Bu durumda kemik iliği kaynaklı bir onarım yanıtı oluşması beklenmez.
Hasarın subkondral kemiğe kadar ilerlediği durumlarda ise kemik iliğinden kaynaklanan hücreler ve biyolojik mediyatörler onarım sürecine katılabilir.
Ancak oluşan tamir dokusu çoğunlukla doğal hiyalin kıkırdakla aynı yapısal özelliklere sahip değildir.
Bu nedenle kıkırdak onarımında hedef yalnızca defektin bir dokuyla dolmasını sağlamak değil, eklem yüzeyinin mümkün olduğunca dayanıklı ve fonksiyonel bir yapıya kavuşmasını sağlamaktır.
Kondral ve Osteokondral Lezyon Arasındaki Fark Nedir?
Kıkırdak hasarının doğru tanımlanabilmesi için lezyonun hangi anatomik dokuları etkilediğinin belirlenmesi gerekir.
Kondral lezyon (chondral lesion), esas olarak eklem kıkırdağında meydana gelen hasarı ifade eder.
Osteokondral lezyon (osteochondral lesion) ise kıkırdak dokusuyla birlikte subkondral kemiğin de etkilendiği durumu tanımlar.
Bu fark, hasarın biyolojik davranışını ve cerrahi tedavi seçeneklerini doğrudan etkileyebilir.
Kondral Lezyon: Kıkırdak Yüzeyindeki Hasar
Kondral lezyonlarda kıkırdak yüzeyinde yumuşama, çatlak, düzensizlik veya belirli bir bölgede tam kat kayıp görülebilir.
Hasarın derinliği arttıkça eklem yüzeyinin yük taşıma kapasitesi değişebilir.
Özellikle dizin femoral kondilleri, patella ve troklear oluk gibi bölgelerinde fokal kondral defektler gelişebilir.
Bu lezyonların tamamı ağrıya neden olmaz. Bazıları başka bir nedenle yapılan görüntüleme ya da artroskopik değerlendirme sırasında tesadüfen saptanabilir.
Bu nedenle yalnızca kıkırdak hasarının varlığı, cerrahi tedavi için yeterli bir gerekçe değildir.
Osteokondral Lezyon: Kıkırdak ve Kemik Birlikte Etkilenir
Osteokondral lezyonlarda hasar, eklem kıkırdağının altında bulunan subkondral kemiğe kadar uzanır.
Subkondral kemik, eklem yüzeyine gelen yüklerin dağıtılmasına yardımcı olan önemli bir yapıdır.
Bu bölgenin etkilenmesi, yalnızca kıkırdak yüzeyinde bozulmaya değil, eklemin mekanik dayanıklılığında değişikliklere de neden olabilir.
Travmatik osteokondral kırıklar ve osteokondritis dissekans (osteochondritis dissecans) gibi hastalıklar osteokondral patolojiler arasında değerlendirilebilir.
Ancak osteokondritis dissekans, her osteokondral lezyonla aynı anlama gelmez; kendine özgü oluşum mekanizması ve klinik seyri bulunan ayrı bir hastalık grubudur.
Diz Kıkırdağında Hasar Nasıl Oluşur?
Diz eklemi, hareket sırasında farklı yönlerden gelen mekanik kuvvetlere maruz kalır.
Yürüme, koşma, merdiven çıkma ve çömelme sırasında femur, tibia ve patella arasındaki temas basıncı değişir.
Sağlıklı eklemde bu yükler kıkırdak, menisküsler, bağlar ve çevre kas yapıları aracılığıyla dengeli biçimde dağıtılır.
Bu mekanizmanın bozulması, bazı bölgelerde kıkırdağa iletilen yükün artmasına neden olabilir.
Ani dönme hareketleri, yüksek enerjili travmalar, tekrarlayan spor yüklenmeleri veya eklemin biyomekanik dengesini bozan durumlar fokal kıkırdak hasarına katkıda bulunabilir.
Menisküs Kaybı ve Bağ Yaralanmalarının Etkisi
Menisküsler, diz ekleminde yük dağılımı ve stabilite açısından önemli görevler üstlenir.
Menisküs dokusunun kaybı veya fonksiyonunu önemli ölçüde bozan kök yırtıkları, eklem kıkırdağı üzerindeki temas basıncını artırabilir.
Benzer şekilde ön çapraz bağ yetmezliği, dizin hareket sırasında gösterdiği stabiliteyi etkileyebilir.
Bu nedenle kıkırdak hasarının tedavisinde yalnızca lezyonun kendisine odaklanmak yeterli olmayabilir.
Menisküs fonksiyonu, ligament stabilitesi ve alt ekstremite dizilimi birlikte değerlendirilmelidir.
Kıkırdak Hasarında ICRS Sınıflandırması
Kıkırdak lezyonlarının derinliğini tanımlamak için kullanılan sistemlerden biri ICRS (International Cartilage Repair Society) sınıflandırmasıdır.
Bu sınıflandırma, kıkırdak yüzeyindeki değişiklikleri hasarın derinliğine göre derecelendirir.
ICRS Grade 0–2: Yüzeysel ve Kısmi Kalınlıktaki Lezyonlar
Grade 0, normal kıkırdak yüzeyini ifade eder.
Grade 1, kıkırdakta yumuşama veya yüzeysel çatlakların bulunduğu lezyonları tanımlar.
Grade 2, kıkırdak kalınlığının yüzde 50’sinden daha azını etkileyen hasarları kapsar.
Bu aşamalarda eklem yüzeyinin temel yapısı büyük ölçüde korunmuş olabilir.
Ancak lezyonun klinik önemi yalnızca derecesine bağlı değildir. Hastanın şikâyetleri ve eşlik eden eklem patolojileri de değerlendirilmelidir.
ICRS Grade 3–4: Derin Kıkırdak Kaybı
Grade 3, kıkırdak kalınlığının yüzde 50’sinden fazlasını etkileyen ve subkondral kemiğe kadar ilerleyebilen, ancak kemiği penetre etmeyen derin lezyonları ifade eder.
Grade 4 ise subkondral kemiğin de penetre edildiği daha ileri düzeydeki defektleri tanımlar.
Bu sınıflandırma tedavi planlamasında yardımcı olmakla birlikte tek başına hangi cerrahi tekniğin uygulanacağını belirlemez.
Lezyonun yüzey alanı, bulunduğu bölge, kemik kaybı ve hastanın aktivite düzeyi de önem taşır.
Kıkırdak Hasarı Hangi Belirtilere Neden Olur?
Kondral ve osteokondral lezyonlarda ortaya çıkan yakınmalar, hasarın bulunduğu anatomik bölgeye ve eşlik eden patolojilere göre değişebilir.
Hastalar sıklıkla hareketle artan ağrı, egzersiz sonrasında şişlik, merdiven çıkarken rahatsızlık veya dizde takılma hissi tarif eder.
Eklem içinde serbest bir osteokondral parça bulunması durumunda mekanik kilitlenme gelişebilir.
Ancak eklem kıkırdağının kendisi doğrudan ağrı lifleri içermediğinden ağrının kaynağı yalnızca kıkırdak yüzeyi değildir.
Subkondral kemik, sinovyal doku ve çevre eklem yapılarında gelişen değişiklikler ağrı oluşumunda rol oynayabilir.
Bu nedenle kıkırdak hasarı bulunan her hastada ağrı şiddeti ile görüntülemede saptanan hasarın büyüklüğü arasında doğrudan bir ilişki bulunmayabilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme ile Kıkırdak Değerlendirmesi
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), kıkırdak lezyonlarının değerlendirilmesinde önemli bir tanı yöntemidir.
MRG ile kıkırdak kalınlığı, defektin anatomik konumu, eşlik eden subkondral kemik değişiklikleri ve menisküs-bağ yapıları birlikte incelenebilir.
Özellikle osteokondral lezyonlarda kemik iliği ödemi, subkondral kistler ve osteokondral parçanın stabilitesi hakkında bilgi sağlanabilir.
Bununla birlikte MRG bulguları mutlaka klinik muayene ile birlikte değerlendirilmelidir.
Artroskopinin Tanı ve Tedavideki Yeri
Artroskopi, eklemin küçük kesiler aracılığıyla kamera sistemi kullanılarak değerlendirilmesini sağlayan cerrahi bir yöntemdir.
Artroskopik inceleme sırasında kıkırdağın yüzey özellikleri, defektin sınırları ve bazı lezyonların stabilitesi doğrudan değerlendirilebilir.
Gerekli durumlarda aynı seansta uygun cerrahi işlemler gerçekleştirilebilir.
Ancak günümüzde yalnızca tanı amacıyla artroskopi yapılması çoğu hastada ilk tercih değildir. Klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleri önceliklidir.
Kondral Lezyonlarda Tedavi Her Zaman Cerrahi midir?
Kıkırdak hasarı saptanan her hastada cerrahi tedavi gerekmez.
Tedavi kararında en önemli konulardan biri, görüntülemede saptanan lezyonun hastanın yakınmalarıyla gerçekten ilişkili olup olmadığının belirlenmesidir.
Küçük ve klinik belirti oluşturmayan lezyonlarda izlem uygun olabilir.
Semptomatik hastalarda ise aktivite düzenlemesi, kas kuvvetlendirme, uygun egzersiz programları ve yük yönetimi gibi cerrahi dışı yaklaşımlar değerlendirilebilir.
Özellikle kuadriseps kasının fonksiyonunun geliştirilmesi ve eklem çevresindeki nöromüsküler kontrolün iyileştirilmesi, dizin mekanik yüklenme düzenine katkıda bulunabilir.
Bu yaklaşımlar hasarlı kıkırdağı mutlaka yeniden oluşturmaz. Ancak hastanın ağrı kontrolü ve fonksiyonel kapasitesi üzerinde yararlı olabilir.
Kıkırdak Koruyucu ve Onarıcı Cerrahi Yöntemler
Kıkırdak cerrahisinde uygulanabilecek yöntemler, lezyonun özelliklerine göre farklılık gösterir.
Bazı tekniklerde kemik iliğinin biyolojik onarım yanıtından yararlanılması amaçlanırken bazı yöntemlerde kıkırdak hücreleri veya osteokondral greftler kullanılır.
Bu yöntemlerin hiçbirisi bütün hasta grupları için tek başına üstün kabul edilmemelidir.
Mikrofraktür ve Kemik İliği Uyarımı
Mikrofraktür (microfracture), tam kat kıkırdak defektlerinde subkondral kemiğin kontrollü şekilde delinmesiyle kemik iliği kaynaklı bir onarım yanıtı oluşturmayı amaçlayan cerrahi yöntemdir.
Bu işlem sonucunda defekt bölgesine kemik iliği kaynaklı hücresel ve biyolojik bileşenler ulaşabilir.
Ancak ortaya çıkan onarım dokusu çoğunlukla fibrokıkırdak (fibrocartilage) özellikleri taşır.
Fibrokıkırdağın mekanik dayanıklılığı, doğal hiyalin kıkırdakla aynı değildir.
Bu nedenle mikrofraktür özellikle uygun seçilmiş küçük lezyonlarda değerlendirilebilirken geniş defektlerde ve yüksek aktivite düzeyine sahip hastalarda uzun dönem sonuçları sınırlı olabilir.
Osteokondral Otogreft Transplantasyonu
Osteokondral otogreft transplantasyonu (Osteochondral Autograft Transplantation – OAT), hastanın kendi ekleminden alınan sağlıklı kıkırdak ve kemik dokusunun hasarlı bölgeye nakledilmesini amaçlar.
Bu teknikte kıkırdak ve subkondral kemik birlikte taşınır.
Özellikle belirli büyüklükteki fokal osteokondral defektlerde değerlendirilebilir.
Birden fazla osteokondral greft kullanılarak oluşturulan teknik mozaikplasti (mosaicplasty) olarak adlandırılır.
Bu yöntemin avantajı, defekt bölgesine olgun hiyalin kıkırdak içeren doku yerleştirilebilmesidir.
Bununla birlikte greft alınabilecek sağlıklı doku miktarı sınırlıdır ve donör bölgede yeni bir hasar oluşma riski bulunmaktadır.
Osteokondral Allogreft Transplantasyonu
Osteokondral allogreft transplantasyonu, uygun donör dokusundan elde edilen kıkırdak ve kemik greftlerinin defekt bölgesine yerleştirilmesini amaçlar.
Özellikle geniş ve subkondral kemik kaybının eşlik ettiği osteokondral defektlerde değerlendirilen yöntemlerden biridir.
Ancak greft temini, doku uygunluğu, biyolojik canlılık ve uzun dönem takip gibi faktörler bu yöntemin uygulanabilirliğini etkiler.
Otolog Kondrosit İmplantasyonu ve Matriks Destekli Yöntemler
Otolog kondrosit implantasyonu (Autologous Chondrocyte Implantation – ACI), hastanın kendi kıkırdak hücrelerinden yararlanılan hücre temelli bir onarım yaklaşımıdır.
Bu teknikte alınan kondrositler laboratuvar ortamında çoğaltılarak uygun koşullarda defekt bölgesine yerleştirilir.
Matriks destekli uygulamalarda (Matrix-Induced Autologous Chondrocyte Implantation – MACI) hücreler biyolojik bir taşıyıcı yapı ile birlikte kullanılır.
Bu yöntemler özellikle uygun hasta gruplarında daha geniş fokal kıkırdak defektleri için değerlendirilebilir.
Bununla birlikte uygulama koşulları, maliyet, rehabilitasyon süresi ve ilgili ülkedeki düzenleyici gereklilikler tedavi seçimini etkileyebilir.
Kıkırdak Hasarında Biyolojik Uygulamaların Yeri
Ortopedik rejeneratif tıpta PRP, kemik iliği aspirat konsantresi ve hücre dışı veziküller gibi biyolojik yaklaşımlar araştırılmaktadır.
Bu yöntemlerin ortak araştırma alanı, doku iyileşmesinde rol oynayan hücresel ve moleküler süreçlerin etkilenmesidir.
Ancak biyolojik materyallerin eklem içine uygulanması ile anatomik bir kıkırdak defektinin cerrahi olarak onarılması aynı işlem değildir.
Özellikle derin osteokondral defektlerde kıkırdak yüzeyine ek olarak subkondral kemiğin yapısal durumu da önem taşır.
Bu nedenle bir enjeksiyon uygulamasının, belirgin kemik kaybı veya mekanik instabilite bulunan osteokondral lezyonu tek başına düzelteceği varsayılmamalıdır.
Biyolojik uygulamaların klinik yeri, her ürün ve endikasyon için ayrı bilimsel kanıtlarla değerlendirilmelidir.
Kıkırdak Hasarı İlerlerse Osteoartrit Gelişir mi?
Fokal kıkırdak lezyonları, bazı hastalarda zaman içerisinde daha geniş dejeneratif değişikliklerle ilişkili olabilir.
Ancak her kıkırdak hasarının mutlaka osteoartrite ilerleyeceği söylenemez.
Lezyonun büyüklüğü, anatomik yerleşimi, eklemdeki mekanik yük dağılımı, menisküs fonksiyonu ve ligament stabilitesi hastalığın seyrini etkileyebilir.
Özellikle menisküs kaybı, belirgin eksen bozukluğu veya kronik eklem instabilitesi bulunan hastalarda kıkırdağa binen mekanik yük değişebilir.
Bu nedenle eklem koruyucu tedavinin amacı yalnızca mevcut kıkırdak defektini değerlendirmek değil, hasarın ortaya çıktığı mekanik ortamı da incelemektir.
Adana’da Diz Kıkırdak Hasarı ve Eklem Koruyucu Tedavi
Kıkırdak hasarının değerlendirilmesinde görüntüleme bulgularının hastanın şikâyetleriyle birlikte yorumlanması gerekir.
Adana’da Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Op. Dr. Muhsin Dursun, diz ve kalça eklemi hastalıklarının değerlendirilmesinde lezyonun anatomik özellikleri, eklem biyomekaniği ve hastanın fonksiyonel ihtiyaçlarının birlikte ele alınmasının önemini vurgulamaktadır.
Özellikle genç ve aktif hastalarda fokal kondral veya osteokondral lezyonların erken dönemde tanımlanması, uygun eklem koruyucu tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
Bununla birlikte cerrahi gereklilik yalnızca MR raporunda kıkırdak hasarı bulunmasına göre belirlenmemelidir.
Hastanın yaşı, aktivite düzeyi, lezyonun derinliği, eşlik eden menisküs-bağ patolojileri ve alt ekstremite dizilimi tedavi kararında birlikte değerlendirilmelidir.
Sonuç: Kıkırdağı Korumak, Eklem Mekaniğini Anlamakla Başlar
Kondral ve osteokondral lezyonlar, eklem yüzeyindeki hasarın farklı anatomik boyutlarını temsil eder.
Bazı lezyonlar yalnızca kıkırdak dokusunu etkilerken bazıları subkondral kemiğin yapısal bütünlüğünü de bozabilir.
Bu ayrım, hem hastalığın doğal seyri hem de uygulanabilecek cerrahi yöntemler açısından önemlidir.
Kıkırdak onarımında mikrofraktür, osteokondral greftleme ve hücre temelli teknikler gibi farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Ancak başarılı bir tedavi yalnızca seçilen cerrahi tekniğe bağlı değildir.
Lezyonun doğru tanımlanması, eklemin mekanik dengesinin değerlendirilmesi ve uygun hasta seçimi tedavinin temelini oluşturur.
Kıkırdak hasarında amaç yalnızca görüntülemede görülen bir defekti düzeltmek değil, eklemin uzun dönem fonksiyonunu koruyabilecek doğru tedavi yaklaşımını belirlemektir.
Op. Dr. Muhsin Dursun
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
Özel Adana Ortadoğu Hastanesi – Adana
www.drmuhsindursun.com
