Femur başı osteonekrozunda eklem koruyucu cerrahi, kalça ekleminin doğal yapısını mümkün olduğunca uzun süre korumayı amaçlayan, özellikle femur başında çökme gelişmemiş hastalarda değerlendirilen ortopedik tedavi yaklaşımlarını kapsar. Adana’da kalça ağrısı nedeniyle ortopedi değerlendirmesine başvuran hastalarda da avasküler nekrozun erken dönemde tanınması, uygulanabilecek tedavi seçeneklerini doğrudan etkileyebilir.
Femur başı osteonekrozu (osteonecrosis of the femoral head – ONFH), uyluk kemiğinin kalça eklemini oluşturan baş kısmında kemik dolaşımının bozulması sonucunda gelişen bir hastalıktır. Kemik hücrelerinin canlılığını kaybetmesiyle başlayan süreç, zaman içerisinde subkondral kemikte yapısal zayıflamaya ve eklem yüzeyinde çökmeye neden olabilir.
Hastalığın en önemli özelliklerinden biri, erken dönemde belirgin radyolojik değişiklikler oluşturmadan ilerleyebilmesidir. Bu nedenle hastanın ağrı şikâyeti başladığında, direkt radyografide henüz belirgin bir bozukluk görülmeyebilir.
Osteonekrozun tedavisinde temel belirleyici yalnızca ağrının şiddeti değildir. Nekrotik alanın büyüklüğü, femur başı üzerindeki yerleşimi ve subkondral kemiğin yapısal bütünlüğü, eklemin korunup korunamayacağına ilişkin önemli bilgiler verir.
Femur Başında Kan Dolaşımı Neden Bozulur?
Femur başı, anatomik yapısı nedeniyle kanlanma bozukluklarına duyarlı bölgelerden biridir.
Femur başının erişkin dönemdeki dolaşımı ağırlıklı olarak arteria circumflexa femoris medialis kaynaklı retinaküler damarlar aracılığıyla sağlanır. Bu damarların hasarlanması veya kemik içi mikrodolaşımın bozulması, kemik hücrelerine ulaşan oksijen ve besin miktarını azaltabilir.
Osteonekroz gelişiminde travmatik ve travma dışı nedenler rol oynayabilir.
Femur boyun kırıkları ve kalça çıkıkları damar bütünlüğünü etkileyebilen travmatik nedenler arasındadır. Travma dışı osteonekroz ise uzun süreli veya yüksek doz kortikosteroid kullanımı, aşırı alkol tüketimi, bazı hematolojik hastalıklar ve dolaşımı etkileyen sistemik durumlarla ilişkili olabilir.
Bununla birlikte bazı hastalarda belirgin bir neden saptanamaz. Bu durum idiopathic osteonecrosis olarak tanımlanır.
Hastalığın oluşumunda yalnızca damar tıkanıklığı değil; kemik iliği içindeki basınç değişiklikleri, yağ metabolizması, endotel disfonksiyonu ve kemik dokusunun yetersiz onarım yanıtı da araştırılan mekanizmalardır.
Osteonekrozda Subkondral Kemik Neden Önemlidir?
Subkondral kemik (subchondral bone), eklem kıkırdağının hemen altında bulunan ve ekleme gelen mekanik yüklerin dağıtılmasına katkı sağlayan kemik dokusudur.
Femur başında osteonekroz geliştiğinde nekrotik kemik ile canlı kemik arasındaki bölgede yeniden yapılanma süreci başlar. Ancak hasarlı dokunun ortadan kaldırılması ve yeni kemik oluşumu arasındaki denge her zaman yeterli düzeyde sağlanamaz.
Bu süreçte kemik dokusunun mekanik dayanıklılığı azalabilir.
Özellikle yük taşıyan üst-dış bölgede bulunan geniş nekrotik alanlar, femur başının yapısal bütünlüğünü daha fazla tehdit edebilir.
Subkondral kemiğin dayanıklılığını kaybetmesi sonucunda küçük bir kırık hattı gelişebilir. Subchondral fracture olarak adlandırılan bu durum, femur başı çökmesinin önemli göstergelerindendir.
Eklem koruyucu cerrahi açısından en değerli dönem, çoğunlukla bu yapısal çökme meydana gelmeden önceki süreçtir.
Femur Başı Osteonekrozu Nasıl Belirti Verir?
Femur başı osteonekrozunda en sık karşılaşılan şikâyet kalça ağrısıdır. Ağrı özellikle kasık bölgesinde hissedilebilir; uyluğun ön kısmına, kalçanın yan tarafına veya diz çevresine yayılabilir.
Hastalığın başlangıcında ağrı yalnızca uzun yürüyüşler ya da yük verme sırasında ortaya çıkabilir. İlerleyen dönemlerde istirahat sırasında da hissedilebilir ve günlük hareketleri kısıtlayabilir.
Bazı hastalarda ise osteonekroz, başka bir nedenle yapılan manyetik rezonans görüntüleme sırasında tesadüfen saptanır.
Kalça hareketlerinde kısıtlılık, yürüme mesafesinde azalma ve aksama ilerleyen hastalığa eşlik edebilir.
Ancak bu belirtiler osteonekroza özgü değildir. Kalça sıkışma sendromu, labrum patolojileri, osteoartrit ve farklı kemik iliği hastalıkları da benzer yakınmalara neden olabilir.
Bu nedenle tanı, yalnızca belirtilere dayanılarak konulmamalıdır.
Erken Tanıda Manyetik Rezonans Görüntülemenin Yeri
Femur başı osteonekrozunun erken tanısında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) önemli bir yere sahiptir.
Direkt radyografide belirgin değişikliklerin bulunmadığı erken evrelerde MRG, femur başındaki kemik iliği değişikliklerini ve nekrotik alanın sınırlarını ortaya koyabilir.
T1 ağırlıklı görüntülerde nekrotik bölgeyi çevreleyen düşük sinyalli sınır, T2 ağırlıklı görüntülerde ise bazı olgularda görülebilen double-line sign, osteonekrozla ilişkili karakteristik bulgular arasındadır.
MRG yalnızca tanı koymak için değil, lezyonun boyutunu ve anatomik yerleşimini değerlendirmek için de kullanılır.
Nekrotik alanın femur başının hangi bölümünü etkilediği, eklem yüzeyindeki yük taşıyan bölgeyle ilişkisi ve çevre kemik iliğinde ödem bulunup bulunmadığı tedavi planlamasını etkileyebilir.
Bilgisayarlı Tomografi Ne Zaman Gerekir?
Bilgisayarlı tomografi (BT), özellikle subkondral kırık ve femur başındaki yapısal çökmenin değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
MRG kemik iliği ve osteonekrotik alan hakkında ayrıntılı bilgi sağlarken BT, kortikal ve subkondral kemikteki ince yapısal değişikliklerin gösterilmesine katkıda bulunur.
Bu nedenle cerrahi planlamada görüntüleme yöntemleri birbirinin alternatifi olmaktan çok tamamlayıcısı olarak değerlendirilebilir.
Osteonekrozda ARCO Evrelemesi ve Tedavi Kararı
Femur başı osteonekrozunun değerlendirilmesinde kullanılan sınıflandırmalardan biri ARCO (Association Research Circulation Osseous) evreleme sistemidir.
Bu sınıflandırma, görüntüleme bulguları üzerinden hastalığın yapısal ilerleyişini tanımlamaya yardımcı olur.
ARCO Evre I ve II: Çökme Öncesi Dönem
ARCO Evre I, direkt radyografide belirgin osteonekroz bulguları bulunmazken MRG ile hastalığın saptanabildiği dönemi ifade eder.
ARCO Evre II ise radyografide skleroz, kistik değişiklikler veya kemik yoğunluğunda farklılıklar görülebilmesine rağmen femur başında subkondral kırık veya çökme gelişmemiş evredir.
Bu iki evre, eklem koruyucu cerrahi yöntemlerin en sık değerlendirildiği dönemlerdir.
Ancak her erken evre osteonekroz hastasının cerrahiye ihtiyacı olduğu söylenemez. Semptomların düzeyi, lezyonun büyüklüğü, ilerleme riski ve hastaya özgü faktörler birlikte değerlendirilmelidir.
ARCO Evre III ve IV: Yapısal Bozulmanın Başladığı Dönem
ARCO Evre III’te subkondral kırık veya femur başında çökme bulunur. Özellikle erken çökme gösteren sınırlı olgularda bazı eklem koruyucu yöntemler değerlendirilebilse de sonuçların öngörülebilirliği azalır.
ARCO Evre IV, femur başındaki bozulmaya ikincil eklem dejenerasyonunun eşlik ettiği ileri dönemi ifade eder.
Bu aşamada kıkırdak yüzeyi ve eklem geometrisi de etkilendiğinden, hastaların önemli bir bölümünde total kalça artroplastisi daha uygun bir tedavi seçeneği hâline gelebilir.
Dolayısıyla osteonekrozda cerrahi kararın merkezinde yalnızca hastalığın varlığı değil, femur başının yapısal bütünlüğünün ne ölçüde korunduğu bulunur.
Core Decompression: Femur Başı İçindeki Basıncın Azaltılması
Core Decompression, femur başı osteonekrozunun erken evrelerinde uygulanan başlıca eklem koruyucu cerrahi yöntemlerden biridir.
Bu işlemde femur boynu üzerinden nekrotik bölgeye ulaşan bir veya birden fazla kanal oluşturularak kemik içi basıncın azaltılması ve biyolojik onarım süreci için uygun bir ortam oluşturulması amaçlanır.
İşlemin temel hedefi, osteonekrozun ilerleyişini yavaşlatmak ve femur başının yapısal çökmesini önlemeye veya geciktirmeye çalışmaktır.
Ancak Core Decompression, nekrotik dokuyu her hastada tamamen ortadan kaldıran veya normal kemik yapısını kesin olarak yeniden oluşturan bir işlem değildir.
Core Decompression Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Cerrahi işlem genellikle floroskopik görüntüleme eşliğinde gerçekleştirilir.
Femurun dış yan bölümünden girilerek femur boynu boyunca nekrotik alana ulaşacak şekilde kontrollü bir kemik kanalı hazırlanır.
Uygulama, cerrahi tekniğe ve lezyonun özelliklerine göre tek geniş kanal veya çoklu küçük çaplı kanallar oluşturularak yapılabilir.
Bu yaklaşımda femur başının eklem yüzeyine zarar vermeden nekrotik bölgeye ulaşılması önemlidir.
İşlem sırasında oluşturulan kanalın yönü ve derinliği, hastanın anatomisi ve osteonekrotik alanın konumuna göre planlanır.
Bazı olgularda Core Decompression tek başına uygulanırken bazı hastalarda biyolojik materyaller veya kemik greftleri ile desteklenebilir.
BMAC ile Biyolojik Destekli Eklem Koruyucu Cerrahi
Kemik iliği aspirat konsantresi, İngilizce adıyla Bone Marrow Aspirate Concentrate (BMAC), hastanın kendi kemik iliğinden elde edilen ve santrifüj gibi yöntemlerle hücresel bileşenleri yoğunlaştırılan biyolojik bir materyaldir.
Kemik iliği aspiratı çeşitli hücre tipleri, trombositler ve biyolojik sinyal molekülleri içerir. Bunlar arasında mezenkimal stromal hücreler de bulunabilir.
Ancak BMAC, saflaştırılmış bir kök hücre ürünü değildir. Hücresel içeriği ve konsantrasyonu hastaya ve hazırlama yöntemine göre değişebilir.
BMAC’nin femur başı osteonekrozunda araştırılmasının temel nedeni, nekrotik kemik bölgesindeki yetersiz onarım yanıtının biyolojik olarak desteklenip desteklenemeyeceğinin değerlendirilmesidir.
BMAC ve Core Decompression Birlikte Neden Kullanılır?
Core Decompression ile oluşturulan kemik kanalı, uygun olgularda kemik iliği konsantresinin osteonekrotik bölgeye ulaştırılması için bir yol sağlayabilir.
Bu yaklaşımın amacı, kemik dokusundaki yeniden yapılanma süreçlerini destekleyebilecek hücresel ve moleküler bileşenlerin hedef bölgeye verilmesidir.
Kemik iliği kaynaklı biyolojik materyallerin osteogenez (kemik oluşumu) ve anjiyogenez (yeni damar oluşumu) ile ilişkili süreçlerde potansiyel rolü bulunmaktadır.
Bununla birlikte söz konusu biyolojik mekanizmaların bulunması, tedavinin her hastada başarılı olacağı anlamına gelmez.
Özellikle geniş nekrotik alanlarda ve subkondral çökme gelişmiş hastalarda yalnızca biyolojik destek uygulanması, femur başının kaybolmuş mekanik bütünlüğünü yeniden kazandırmak için yeterli olmayabilir.
BioPlasty ve Nekrotik Kemik Bölgesinin Desteklenmesi
Eklem koruyucu cerrahide araştırılan yaklaşımlardan biri de nekrotik veya yapısal açıdan zayıflamış kemik bölgesinin temizlenerek uygun biyolojik ya da yapısal materyallerle desteklenmesidir.
BioPlasty adıyla anılan tekniklerde, işlem protokolüne bağlı olarak kemik defektinin hazırlanması ve kemik iliği kaynaklı biyolojik materyallerden yararlanılması söz konusu olabilir.
Bu yaklaşımın temelinde, osteonekrotik bölgenin biyolojik onarım kapasitesi ile mekanik gereksinimlerinin birlikte ele alınması yer alır.
Ancak BioPlasty tek başına bütün osteonekroz evreleri için standartlaştırılmış bir yöntem değildir. Cerrahi tekniğin kapsamı ve kullanılacak materyaller, hastanın lezyon özelliklerine ve uygulanan protokole göre değişebilir.
Özellikle eklem yüzeyinde çökme gelişmiş olgularda biyolojik destek sağlanması, femur başının anatomik şeklinin mutlaka korunacağı anlamına gelmez.
Kemik Greftleri ve Yapısal Destek Yöntemleri
Femur başı osteonekrozunda temel sorunlardan biri, kemik dokusunun canlılığını kaybetmesinin ardından mekanik dayanıklılığının azalmasıdır.
Bu nedenle bazı eklem koruyucu cerrahi tekniklerde biyolojik uyarının yanında yapısal destek de hedeflenir.
Kemik greftleri, nekrotik bölgenin hazırlanmasını takiben femur başındaki zayıflamış alanın desteklenmesi amacıyla kullanılabilir.
Greftler damarlı (vascularized) veya damarsız (non-vascularized) olarak sınıflandırılabilir.
Damarlı kemik greftlerinde, nakledilen kemik dokusunun damar bağlantısıyla birlikte taşınması amaçlanırken damarsız greftler ağırlıklı olarak yapısal destek ve kemik iyileşmesi için bir iskele sağlar.
Özellikle vaskülarize fibula greftleri, belirli hastalarda değerlendirilen daha kapsamlı eklem koruyucu cerrahi seçenekler arasındadır.
Bununla birlikte bu girişimler teknik açıdan daha karmaşıktır ve her hasta için uygun olmayabilir.
Eklem Koruyucu Cerrahi Kalça Protezini Önleyebilir mi?
Femur başı osteonekrozu tanısı alan hastalarda en sık gündeme gelen sorulardan biri, ilerleyen dönemde kalça protezi ameliyatına ihtiyaç duyulup duyulmayacağıdır.
Eklem koruyucu cerrahinin amacı, uygun hastalarda doğal kalça ekleminin korunması ve total kalça artroplastisi gereksiniminin mümkün olduğunca geciktirilmesidir.
Ancak bu amaç, her hastada protez ameliyatının kesin olarak önlenebileceği anlamına gelmez.
Cerrahinin başarısı; osteonekrozun evresi, lezyonun büyüklüğü, femur başındaki yerleşimi, hastanın yaşı ve eşlik eden risk faktörleriyle ilişkilidir.
Özellikle subkondral çökme gelişmeden önce değerlendirilen küçük ve orta büyüklükteki lezyonlarda eklem koruyucu seçeneklerin uygulanabilirliği daha yüksek olabilir.
Femur başında belirgin çökme ve ikincil osteoartrit geliştiğinde ise doğal eklemi korumaya yönelik girişimlerin başarı olasılığı azalır.
Bu nedenle osteonekrozda erken tanı, yalnızca hastalığın daha erken isimlendirilmesini değil, tedavi seçeneklerinin daha geniş bir dönemde değerlendirilmesini sağlar.
Bilimsel Araştırmalar Core Decompression ve BMAC Hakkında Ne Söylüyor?
Femur başı osteonekrozunda Core Decompression ve biyolojik destek yöntemlerini inceleyen klinik araştırmalar, erken evre hastalarda bazı olumlu sonuçlar bildirmektedir.
2025 yılında yayımlanan ve 954 kalçayı değerlendiren sistematik derleme ve meta-analizde, Core Decompression ile rejeneratif yaklaşımların birlikte kullanılmasının, yalnızca dekompresyon uygulanan bazı hasta gruplarına kıyasla hastalık ilerlemesi ve kalça protezine geçiş açısından avantaj sağlayabileceği bildirilmiştir.
Özellikle BMAC ile kombine edilen işlemlerde olumlu sonuçlar raporlanmıştır.
Bununla birlikte çalışmalar arasında kullanılan yöntemler, hasta seçimi ve takip süreleri bakımından farklılıklar bulunmaktadır.
2025 yılında yayımlanan başka bir sistematik derlemede de biyolojik destekli Core Decompression uygulamalarının ağrı ve fonksiyon skorları üzerinde olumlu etkileri bildirilirken, radyolojik ilerleme ve total kalça protezine geçiş açısından tutarlı bir üstünlük gösterilememiştir.
2026 yılında ARCO klinik uygulama kılavuzu geliştirme çalışmaları kapsamında yayımlanan kanıt değerlendirmesinde, Core Decompression’a kemik iliği konsantresi eklenmesinin çökme riskini azaltabileceği belirtilmiştir. Ancak bu sonuca ilişkin kanıtın kesinlik düzeyi çok düşük olarak değerlendirilmiştir.
Dolayısıyla mevcut veriler, biyolojik destekli cerrahinin araştırılmaya değer bir yaklaşım olduğunu düşündürmekle birlikte bütün hastalar için üstün ve kesin sonuç veren bir tedavi yöntemi tanımlamaya yeterli değildir.
Ameliyat Sonrası İyileşme ve Takip Süreci
Eklem koruyucu cerrahi sonrası iyileşme, uygulanan tekniğe ve femur başındaki lezyonun özelliklerine göre farklılık gösterebilir.
Core Decompression sonrasında bazı hastalarda belirli bir süre koltuk değneği kullanımı ve yük vermenin sınırlandırılması gerekebilir.
Amaç, cerrahi uygulanan bölgenin iyileşme sürecinde femur başına binen mekanik yükü kontrol altında tutmaktır.
Yük verme protokolü, fizik tedavi yaklaşımı ve günlük yaşama dönüş süresi, yapılan girişimin kapsamına göre cerrah tarafından belirlenir.
Takip sürecinde ağrı düzeyi, kalça hareket açıklığı, yürüme kapasitesi ve gerektiğinde görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilir.
Cerrahi sonrasında ağrının azalması olumlu bir bulgu olsa da femur başının uzun dönem yapısal bütünlüğünün korunduğunu tek başına kanıtlamaz.
Bu nedenle osteonekrozda klinik ve radyolojik takip birbirini tamamlayan iki önemli değerlendirme alanıdır.
Adana’da Femur Başı Osteonekrozu ve Kalça Koruyucu Cerrahi Değerlendirmesi
Femur başı osteonekrozunda tedavi planlaması, hastalığın hangi evrede olduğunun ve eklem yüzeyindeki yapısal değişikliklerin doğru belirlenmesiyle başlar.
Adana’da Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Op. Dr. Muhsin Dursun, kalça eklemi hastalıklarının değerlendirilmesinde klinik muayene, radyolojik bulgular ve hastaya özgü fonksiyonel ihtiyaçların birlikte ele alınmasını esas alan bir yaklaşımın önemini vurgulamaktadır.
Erken evre osteonekrozda Core Decompression, kemik iliği aspirat konsantresi ve diğer eklem koruyucu yöntemlerin uygunluğu; lezyonun büyüklüğüne, yerleşimine ve femur başının mevcut yapısal durumuna göre değerlendirilmelidir.
İleri evre hastalıkta ise eklem koruyucu girişimlerle total kalça artroplastisi arasındaki karar, beklenen klinik yarar ve cerrahi sınırlar göz önünde bulundurularak verilmelidir.
Sonuç: Doğal Kalça Ekleminde Zamanın Önemi
Femur başı osteonekrozu, erken dönemde yalnızca kemik dolaşımını etkileyen biyolojik bir problem olarak başlayabilir. Ancak zaman içerisinde subkondral kemikte yapısal zayıflama gelişmesi, hastalığın seyrini önemli ölçüde değiştirebilir.
Eklem koruyucu cerrahi, özellikle femur başında çökme oluşmadan önce değerlendirilen hastalarda önemli bir tedavi alanıdır.
Core Decompression, biyolojik destek uygulamaları ve kemik greftleme tekniklerinin ortak amacı, femur başının doğal yapısının korunmasına katkı sağlamaktır.
Bununla birlikte hiçbir cerrahi teknik her hastada aynı sonucu vermez. Tedavi seçiminin başarısı, doğru hasta seçimi ve hastalığın evresinin dikkatli değerlendirilmesiyle yakından ilişkilidir.
Femur başı osteonekrozunda erken tanının değeri, yalnızca hastalığı erken saptamak değil, doğal kalça eklemini korumaya yönelik seçenekleri zamanında değerlendirebilmektir.
Op. Dr. Muhsin Dursun
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı
Özel Adana Ortadoğu Hastanesi – Adana
www.drmuhsindursun.com
